Optimierte Herzinfarkttherapie mit Valsartan?
Oder: Kann VALIANT erfolgreich sein, wo OPTIMAAL versagte?
3. Internationales Forum über Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonismus, 29. Januar 2003 in Monte Carlo
Nürnberg (ots)
Bislang steht der Nachweis aus, dass Angiotensin-II-Blocker, kurz auch Sartane genannt, dem Klassiker unter den ACE-Hemmern, Captopril, in der Therapie des akuten Herzinfarkts überlegen sind. Das könnte sich im Herbst dieses Jahres ändern, wenn die VALIANT Studie (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) auf der Tagung der American Heart Association vorgestellt wird. Die Experten erwarten außerdem Antworten auf viele praktisch wichtige Fragen, die durch die enttäuschenden Ergebnisse der OPTIMAAL-Studie aufgeworfen wurden. OPTIMAAL (The Optimal Therapy In Myocardial Infarction with the Angiotensin-II-Antagonist Valsartan) war nicht in der Lage nachzuweisen, dass Losartan (50 mg einmal pro Tag) dem ACE-Hemmer Captopril (dreimal 50 mg/Tag) überlegen ist.
Über die Gründe für diesen Fehlschlag ist eine heftige Diskussion entbrannt. Als wichtigste Ursache nannte John J.V. McMurray, Glasgow/Schottland auf dem 3. Internationalen Forum über Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonismus Ende Januar 2003 in Monte Carlo die gewählte Losartan-Dosierung. Mit nur 50 mg täglich, so McMurray, wird keine komplette und nachhaltige Blockierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) erreicht, was von den Experten als Vorbedingung für den Therapieerfolg angesehen wird. In gewisser Weise bestätigte dieses Ergebnis die ebenfalls negativ ausgegangene Herzinsuffizienz-Studie ELITE II (Evaluation of Losartan In The Elderly trial II), in der ebenfalls 50 mg Losartan pro Tag vorgeschrieben waren. Andere Studien mit 100 mg Losartan pro Tag wie die Nephropathie-Studie RENAAL oder die Hypertonie-LVH-Studie LIFE waren dagegen erfolgreich.
OPTIMAAL hatte 5477 Herzinfarktpatienten (alle 50 Jahre und älter) eingeschlossen, die noch mindestens eine der folgenden Voraussetzungen erfüllten:
* Indizien für eine Herzinsuffizienz
* linksventrikuläre Vergrößerung oder linksventrikuläre
systolische Dysfunktion
* neu aufgetretener Linksschenkelblock
* anteriore Q-Wellen im EKG.Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität, die sich in beiden Studienarmen nicht signifikant unterschied, es war sogar ein Trend zugunsten von Captopril abzulesen.
VALIANT wird mit fast dreimal sovielen Herzinfarktpatienten die Schlüsselfrage klären können, ob die komplette Hemmung des RAAS zu besseren Ergebnissen führt. Die Valsartan-Dosierung liegt bei 160 mg zweimal täglich, die Vergleichssubstanz Captopril wird wie in OPTIMAAL mit 3 mal 50 mg dosiert. Besonders interessant ist ein dritter Studienarm in VALIANT, in dem Valsartan kombiniert mit Captopril eingesetzt wird. Denn es gibt zahlreiche theoretische Gründe, warum die kombinierte Gabe eines Sartans mit einem ACE-Hemmer besser sein könnte als die Monotherapie mit einem der beiden Pharmaka.
McMurray führte folgende Argumente dazu ins Feld:
- eine noch komplettere Hemmung des RAAS, weil das Sartan auch die negativen Effekte jenes Angiotensin II blockieren kann, das unter Umgehung des vom ACE-Hemmer inhibierten Enzyms gebildet wird.
- die ACE-Hemmung verhindert den Abbau von Bradykinin und erhält damit zahlreiche erwünschte Wirkungen von Bradykinin, wie Vasodilatation, seine fibrinolytischen und auch antimitotischen Effekte.
Die Resultate von VALIANT werden mit großer Spannung erwartet. Nicht nur wird die Frage geklärt werden, ob ein Angiotensin-II-Blocker den Goldstandard ACE-Hemmer vom Thron stoßen kann, es wird sich auch der Nutzen der Kombination von Sartan und ACE-Hemmer und damit der zuverlässigen Blockierung des RAAS offenbaren.
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