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Muss die Pflegeversicherung zum § 37.3-Beratungsbesuch auffordern?
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Muss die Pflegeversicherung zum § 37.3-Beratungsbesuch auffordern?
Wer lediglich Pflegegeld und keinen Pflegedienst in der häuslichen Pflege in Anspruch nimmt, muss regelmäßig verpflichtende Beratungseinsätze gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI abrufen. Wer dieser Pflicht nicht nachkommt, muss mit Kürzungen bis hin zur Streichung des Pflegegeldes rechnen. Doch woher erfahren Pflegebedürftige, wann und wie sie dieser Pflicht nachkommen müssen? Und an wen können sich Pflegebedürftige und ihre Angehörigen für die Erbringung der Beratungseinsätze wenden? In diesem Beitrag erläutern wir die wichtigsten Hintergründe.
Hat ein*e Gutachter*in den Anspruch einer*eines Pflegebedürftigen auf einen Pflegegrad festgestellt und diesen der Pflegeversicherung mitgeteilt, wird erstmals im Rahmen der Leistungsmitteilung auf die Nachweispflicht des Beratungsbesuchs zur Sicherstellung der Pflege bei Bezug von Pflegegeld hingewiesen. Ab diesem Zeitpunkt und zukünftig hat der*die Pflegebedürftige dieser Nachweispflicht in Eigenverantwortung nachzukommen, um durchgehend das Pflegegeld in voller Höhe zu erhalten. Manche Kostenträger informieren als besonderen Service die*den Versicherte*n gesondert und weisen in regelmäßigen Abständen auf die Nachweispflicht hin. Versicherte sollten und können sich aber nicht auf diesen Service verlassen oder berufen.
Darum geht es bei den Beratungsbesuchen
Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2, die zuhause gepflegt werden und ausschließlich Pflegegeld beziehen, müssen in regelmäßigen Abständen Beratungsbesuche im eigenen häuslichen Umfeld in Anspruch nehmen und dies gegenüber der Pflegeversicherung nachweisen. Bei diesen Besuchen stellen qualifizierte Pflegefachkräfte – unter anderem auch Pflegeberater*innen – fest, ob die Pflege und Betreuung durch die jeweiligen Eheleute, Partner*innen oder Angehörigen tatsächlich sichergestellt ist und ob gegebenenfalls weitere Unterstützungen für die dauerhafte Sicherstellung der Pflege sinnvoll sind. Im Pflegegrad 2 und 3 gilt eine halbjährliche Verpflichtung zum Nachweis. In den Pflegegraden 4 und 5 wird der Nachweis innerhalb jeden Quartals verlangt.
Diese Beratungen müssen bei der Pflegeversicherung nachgewiesen werden, welche auch die Kosten dafür trägt. Privatversicherte Pflegebedürftige oder deren pflegende Angehörige müssen aufgrund des Kostenerstattungsprinzips dafür in Vorleistung treten. Bei gesetzlich Versicherten werden die entstehenden Kosten über den Dienstleister/Leistungserbringer abgerechnet. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person kann im Zeitraum vom 1. Juli 2022 bis einschließlich 30. Juni 2024 jede zweite Beratung auch per Videogespräch erfolgen.
Mit dem Beratungsbesuch die Versorgung verbessern
Im Zuge der Beratungen sollen die Pflegefachkräfte die*den Pflegebedürftige*n und die Pflegenden auch über Möglichkeiten und Maßnahmen informieren, die zu einer dauerhaften Sicherstellung bzw. zu einer Verbesserung der Pflegesituation beitragen. Auch die Pflegeberater*innen in der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung sind zur Erbringung des Beratungsbesuchs berechtigt. Qualifizierte Pflegeberater*innen sind mit den Notwendigkeiten zur Gewährleistung der Pflege und auch mit den örtlichen Angeboten und Netzwerkstrukturen hierbei besonders vertraut. Sie können sowohl eine zusätzliche Inanspruchnahme eines Pflegedienstes vorschlagen, aber auch Entlastungsangebote nennen, auf Schulungsangebote für die Pflegenden hinweisen oder zu erforderlichen Schritten zur Anpassung des Wohnumfeldes beraten.
Sie kennen sich zudem mit (technischen) Pflegehilfsmitteln aus. Bei einer Veränderung des Pflegebedarfs kann bei diesen Beratungseinsätzen auch eine neuerliche Begutachtung angeregt werden. Die Ergebnisse der Beratungen nach § 37 Abs. 3 SGB XI werden schriftlich festgehalten und in der Regel – bei Zustimmung durch die*den Pflegebedürftige*n – von den Pflegefachkräften an die zuständige Pflegekasse bzw. -versicherung übermittelt.
Eine verlässliche Pflegeberatung finden
Es ist daher wichtig, sobald der Bezug von Pflegegeld beginnt, einen Dienstleister zu finden, mit dem sich regelmäßig und fristgerecht Termine für die Beratungseinsätze vereinbaren lassen. Der Zeitpunkt für den Nachweis der Erbringung des Beratungseinsatzes orientiert sich hierbei entweder am Kalenderhalb- bzw. -vierteljahr oder am Zeitpunkt des Leistungsbeginns. Es ist ratsam, sich über die genauen Erfordernisse beim jeweiligen Kostenträger, also der Pflegekasse oder -versicherung, über die individuellen Modalitäten zu informieren. Nicht (zeitgerecht) erbrachte Nachweise können zur Kürzung oder Streichung des Pflegegeldes führen. Möglicherweise gewährt der Kostenträger eine gewisse zeitliche Kulanz, darauf berufen können sich Leistungsempfänger*innen allerdings nicht. Wenden Sie sich auch hierbei zur Klärung an die jeweilige Pflegeversicherung.
Den für Pflegegeldempfangende obligatorischen Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI übernehmen auch die compass-Pflegeberater*innen. Sie kommen bundesweit zu Pflegegeldempfänger*innen nach Hause und stellen fest, ob die Pflege sichergestellt ist und geben Pflege- und Entlastungstipps. Über die Internetseite www.compass-pflegeberatung.de erfahren Ratsuchende alle wichtigen Informationen zur Beratung, Kontaktzeiten und Möglichkeiten. Dort kann auch das Rückrufformular genutzt werden. Das Pflege Service Portal www.pflegeberatung.de gibt zusätzliche Orientierung und Informationen zur Pflegesituation, z.B. Betreuungs- und Hilfsangebote sowie Pflegediensteinrichtungen. Ratsuchenden und Interessierte können kostenfrei und auf Wunsch auch anonym die telefonische Pflegeberatung von compass in Anspruch nehmen.
Hintergrund:
Die compass private pflegeberatung GmbH berät Pflegebedürftige und deren Angehörige telefonisch, per Videogespräch und auf Wunsch auch zu Hause gemäß dem gesetzlichen Anspruch aller Versicherten auf kostenfreie und neutrale Pflegeberatung (§ 7a SGB XI sowie § 37 Abs. 3 SGB XI). Die telefonische Beratung steht allen Versicherten offen, die aufsuchende Beratung sowie die Beratung per Videogespräch ist privat Versicherten vorbehalten.
compass ist als unabhängige Tochter des PKV-Verbandes mit rund 700 Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern bundesweit tätig. Die compass-Pflegeberaterinnen und -berater beraten im Rahmen von Telefonaktionen sowie zu den regulären Service Zeiten zu allen Fragen rund um das Thema Pflege.
compass private pflegeberatung GmbH Abteilung Politik und Kommunikation Thomas Gmeinder Telefon: 0221 933 32-111 kommunikation@compass-pflegeberatung.de